Demande de consultation ou Traitement à distance
QUESTIONNAIRE POUR LE TRAITEMENT A DISTANCE
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formulaire-traitement-a-distance-2.pdf (123.75 Ko)
A remplir et à envoyer à l'adresse indiquée, accompagné du règlement - Merci -
Détails à recopier et à imprimer si le formulaire ne s'ouvre pas.
Pour vous-même :
Nom- Prénom Adresse - Pays et Votre numéro de téléphone
Faire une description détaillée de votre besoin :
Au sujet de la personne ayant besoin d'aide
Nom et prénom :
Adresse - Pays (où elle se trouvera durant le traitement)
Date de naissance ou Âge
Durée du Traitement choisi (4 jours ou 21 jours) et horaire idéal
Description du problème (préciser si la personne doit être opérée - date),
Tout détail qui vous parait important.
En cas d'urgence, vous pouvez me contacter
MAIL: mariejoseruby@energetique-et-bien-etre.fr ou Tèl. : 06 17 57 76 41
